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NRBC |
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Un parametro estremamente interessante da valutare nella sua utilità clinica è il conteggio routinatrio degli eritroblasti circolanti nel sangue periferico.
Il numero degli eritroblasti circolanti (NRBC) può potenzialmente costituire, dopo l'avvento dei reticolociti, un nuovo elemento di valutazione sia nei pazienti ematologici che in quelli non ematologici.
La presenza di eritroblasti circolanti è stata osservata e presa in considerazione da molti anni (Groen J. Blood 1948, Schwartz S.O. JAMA 1954, Frumin A.M. Circulation 1959), ma, essendo obbligatoria la osservazione ed il conteggio al microscopio, il dato non è mai stato ricercato in vaste fasce di popolazione ed è stato sostanzialmente preso in considerazione in modo mirato sul singolo paziente.
I primi dati ottenuti con il Sysmex XE 2100 apparsi in letteratura evidenziano che la presenza di eritroblasti circolanti è riscontrabile in un numero di pazienti non ematologici superiore a quanto conosciuto.
NRBC in circolo possono ordinariamente essere riscontrati in neonati e prematuri, in numerose patologie ematologiche, nei severi stati ipossici di origine cardiaca e polmonare ed in concomitanza con neoplasie.
I dati pubblicati da A. Stachon (fig.3 ) su di una popolazione non ematologica, suggeriscono molti interessanti spunti di discussione:
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NRBC IN PAZIENTI NON EMATOLOGICI
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7,6% NELLA POPOLAZIONE OSPEDALIERA
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DA 0,8% NEL PERSONALE AL 20% IN TERAPIA INTENSIVA
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MORTALITA'
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1,2% CON NRBC ASSENTI
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21,1% CON NRBC PRESENTI
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A.STACHON ET AL. INF. THER. TRANSF.MED. OCT 2001
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Fig.3
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L'incidenza totale su di una popolazione eterogenea è stata del 7,6% con grande variazione in relazione allo stato di salute ed al tipo di patologia (0,8% fra il personale dipendente, 20% fra i pazienti ricoverati in terapia intensiva);
non è stata riscontrata correlazione fra eritroblasti circolanti e leucociti, emoglobina e reticolociti, mentre essi sembrano correlare direttamente con l'età.
Appare interessante osservare che per quanto riguarda i pazienti ricoverati in terapia intensiva, la mortalità fra quelli con presenza di eritroblasti in circolo è stata del 21,1%, a fronte di una mortalità dell'1,2% riscontrata in quelli in cui non erano presenti eritroblasti in circolo. Questo aspetto può aggiungersi in futuro ai già noti ed utilizzati fattori di valutazione di rischio che già affiancano la valutazione clinica dei pazienti.
Il grafico in fig.4 tratto dallo stesso lavoro di Stachon el al., mostra che la probabilità di ritrovare eritroblasti in circolo non correla con il numero dei reticolociti, ma presenta un andamento bimodale con massima percentuale di presenza per i valori minimi e per quelli massimi di reticolociti.
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Fig.4
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Questo conferma che l'immissione di eritroblasti in circolo avviene ordinariamente quando l'eritropoiesi sia perturbata, o per deficit produttivo primitivo o secondario, oppure quando vi sia una condizione di "stress" eritropoietico da aumentate necessità di produzione.
L'approccio al parametro eritroblasti è partito nella nostra esperienza, con la valutazione della possibilità di distinguere correttamente fra eritroblasti e piccoli linfociti caratteristici dei pazienti affetti da leucemia linfatica cronica, essendo questi due tipi di cellule vicini per caratteristiche morfologiche. Sono stati esaminati 43 pazienti con LLC, con un range di linfociti compreso fra 14500 e 426000/mmc.
Un solo paziente ha mostrato presenza di eritroblasti in misura peraltro estremamente ridotta (0,2%) e confermata alla osservazione microscopica. Questo dato appare ampiamente confortante in merito alla specificità del parametro nei confronti del tipo cellulare più vicino morfologicamente. La fig.5 mostra tre campioni di pazienti con LLC, rispettivamente con 72000, 91000 e 486000 leucociti, fra i quali quello con presenza di eritroblasti.
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NRBC E LINFOCITI NELLA LLC
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WBC/mmc
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72000
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91000
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486000
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NRBC
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0%
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0.2%
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0%
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Fig.5 |
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Un ulteriore campo di applicazione del conteggio di eritroblasti circolanti è quello che riguarda la patologia neonatale.
I neonati fisiologicamente presentano eritroblasti in circolo, ma il loro incremento è un prezioso indice di sofferenza neonatale.
Il conteggio in automazione ha consentito di riconsiderare i valori di riferimento precedentemente basati sulla osservazione microscopica.
Nella nostra esperienza sono stai esaminati 122 neonati definiti normali in base ad età gestazionale, peso, tipo di parto,indice di Apgar valutato ad 1 minuto e a 5 minuti.
In fig.6 sono definiti i valori normali di diversi parametri emocitometrici, mentre i valori normali di eritroblasti (fig.7) sono risultati compresi nel range percentuale 0 - 2,97 ed in valori assoluti 0 - 552/mmc.
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VALORI DI RIFERIMENTO NEONATALI
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N=122
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wbc
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18040/mm3
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± 5650
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neut.ass.
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11290/mm3
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± 4800
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hb
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17,4 g/dl
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± 1,9
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mcv
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102,5 mc3
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± 4,2
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ret.%
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3,35
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± 0,72
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ret.ass.
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161400 /mm3
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± 34100
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irf
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31,1%
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± 5,2
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Fig.6
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VALORI DI RIFERIMENTO DI NRBC NEI NEONATI A TERMINE
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N=122
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NRBC %
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1.27 ± 1,7
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NRBC ass.
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288 ± 324
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parametri di “normalità”: età gestazionale, tipo di parto, peso, apgar ad 1' e 5'
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Fig.7 |
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Un altro aspetto interessante degli eritroblasti circolanti è che possono essere espressione della eritropoiesi inefficace.
Nella fig.8 sono mostrati valori relativi a 2 pazienti affetti da talassemia intermedia con identico genotipo; appare evidente il differente numero di eritroblasti a parità di reticolocitosi.
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Hb 8,7 Hb 7.6
RET 158200/mmc RET 158200/mmc
NRBC 0,7%Hb NRBC 6,7%Hb
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| Fig.8
Questa caratteristica può essere di rilevante importanza nel trattamento trasfusionale dei pazienti affetti da talassemia trasfusione dipendente. Lo scopo della terapia trasfusionale (fig.9) non è soltanto quello di correggere l’anemia, ma anche quello di contenere l’eritropoiesi inefficace che possiede effetti altamente invalidanti.
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LA TERAPIA TRASFUSIONALE NEL MORBO DI COOLEY (E NELLE TALASSEMIE INTERMEDIE) HA UN DUPLICE SCOPO:
PREVENIRE L'ANEMIA
MANTENERE LIVELLI DI EMOGLOBINA SUFFICIENTI A SOPPRIMERE L'ERITROPOIESI ENDOGENA (ALTAMENTE INEFFICACE)
M.T. FOSBURG, D.G. NATHAN. TREATMENT OF COOLEYS ANEMIA BLOOD VOL. 76 N 3 1990 435-444 (S. PIOMELLI et AL. ANN. NY ACAD. SCI. VOL.165:427,1969)
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Fig.9 |
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Un sistema ritenuto valido è quello di contenere il numero di eritroblasti circolanti al di sotto del 5% nella fase pretrasfusionale.
L’utilizzazione del conteggio di NRBC in automazione può rendere facilmente utilizzabile il dato, che ha trovato scarsa applicazione, sebbene proposto da almeno trenta anni, proprio per l’indaginosità dell’ottenimento.
Un gruppo di pazienti affetti da talassemia maior e talassemia intermedia è stato valutato per verificare i rapporti fra livelli di emoglobina ed il numero di eritroblasti circolanti. Al di là delle valutazioni statistiche la fig.10 mostra chiaramente la mancanza di correlazione inversa fra i due parametri nella popolazione generale.
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CORRELAZIONE Hb/NRBC IN PAZIENTI TALASSEMICI MAIOR ED INTERMEDI
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Fig.10
Il discorso assume un’altra prospettiva quando si esaminano valori differenti di emoglobina nello stesso paziente.
La fig.11 mostra un paziente affetto da morbo di Cooley in cui si evidenzia chiaramente un calo del numero di eritroblasti circolanti al crescere dei valori di emoglobina.
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M. DI COOLEY ( B039 / B0IVS 1:1) Z.G. 3 mesi
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Hb
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6,4
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7,8
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8,4
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ret.
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36700
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30400
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18800
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NRBC
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490
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120
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70
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Fig. 11 |
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Le figure 12 e 13 mostrano lo stesso andamento in due sorelle affette da talassemia intermedia, con identico genotipo. Un altro aspetto estremamente interessante è che le due pazienti mostrano differenti livelli di eritroblasti circolanti, con correlazione, nella seconda, fra maggior presenza di eritroblasti e maggior evidenza clinica di segni di eritropoiesi inefficace.
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B thal. Intermedia (B+ - 92 C-›T / B+ + 745)
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Hb
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7,5
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8,3
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ret.
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254000
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130200
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NRBC
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60
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0
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Fig.12 |
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B thal. Intermedia (B+-92 C-›T / B++745)
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Hb
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8,8
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9,6
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ret.
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85800
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79600
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NRBC
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610
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300
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Fig. 13 |
Appare quindi evidente che la valutazione del parametro eritroblasti circolanti come indice di eritropoiesi inefficace, non possa essere considerata in generale, ma che essa nel singolo paziente possa costituire un valido ausilio nel processo decisionale per la scelta dell’idoneo regime trasfusionale.
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